探究基因检测的伦理:责任的起点和终点在哪里?

2019年11月，伦敦皇家法院(Royal Court of Justice)审理了一起案件，一名女子ABC声称，英国国家医疗服务体系(NHS)的三家信托机构疏忽大意，没有告诉她父亲患有亨廷顿舞蹈症。

早在2009年，ABC的父亲因误杀妻子而在医院服刑期间，被诊断出患有亨廷顿舞蹈症。这意味着他的两个女儿有50%的几率遗传了这种疾病相关的突变并患上这种疾病。当他的一个女儿怀孕时，医生征求了他的同意，打破保密，把诊断结果告诉了他的女儿。然而，他始终拒绝，理由是担心她的精神健康或她可能要求终止妊娠。

ABC后来意外地发现了她父亲的病情，并在2013年被诊断出患有这种疾病。

作为她索赔的一部分，ABC表示，NHS欠她一项“注意义务”，这突出了基因检测伦理中最重要的讨论之一。什么是法律的，专业的和道德研究人员和临床医生在处理基因检测时的职责或责任，以及可能从中获得的知识?¹

在研究环境中

基因检测通常可以在研究环境中进行。研究人员的职责是什么?

在Ruby的基因组中发现的变异被称为“次要发现”，而它的鉴定可能不是主要的目标它的存在是考验积极寻求．也有可能做出“偶然发现”，这些发现也与她目前的状况无关，但他们忍不住会看到。一个2013报告总统生物伦理问题研究委员会提出，研究人员在基因组测试中有以下职责:

• 考虑测试中可能出现的偶然或次要发现
• 制定一个计划，如果出现继发性结果，如何与患者沟通
• 告知研究参与者偶然和次要发现的可能性以及返回这些发现的计划²

美国医学遗传学学院为临床实验室推荐以下内容:作为常规测序和分析过程的一部分，实验室应该寻找与测序指示相关的变异，尽管是从所谓的“可操作”基因的特定列表中(包括一种)．如果他们确实发现了这种变异，建议他们应该向临床医生报告。^3.

然而，当涉及到研究时，研究人员有义务向参与者反馈任何数据吗?

”我认为这个问题没有一个单一的答案。安Lucassen他是南安普顿大学临床遗传学教授。

“许多队列研究采用不同的方法，”她继续说。例如，英国生物库有一个非常明确的不提供反馈的政策，而一些新的队列研究倾向于从假设开始，你应该给参与者一些反馈。然而，考虑到每个人都有成千上万的潜在疾病相关的发现，这并不一定像听起来那么清楚。但对我来说，这实际上一点也不清楚，因为这取决于你想反馈的是什么。”

请注意，研究人员也没有发现任何可能导致Ruby病情的突变;这种情况并不罕见，也不排除露比的情况与基因有关。我们收集的基因组数据越多，我们就越有可能随着时间的推移重新解释Ruby的基因组信息。以前被认为是良性的变异实际上可能是致病的，反之亦然。这是否意味着研究人员有责任重新联系参与者或患者，或者他们的临床医生，提供新的或更新的信息?

即使随着时间的推移出现了新的解释，也很少能对临床问题提供快速明确的答案。新的解释需要在其他患者身上得到证实，这需要时间。因此，参与者或患者对其研究信息的权利可能不像听起来那么明确。

“如果你认为基因信息是明确的，那么很容易理解为什么人们会说‘我有权利拿回我的信息’。不管你是从一个更现实的立场出发，我们在遗传密码中发现的很多东西都很不清楚，那么在这种情况下，你可能会觉得没有义务向参与者汇报，”Lucassen告诉我。

基因检测的许多方面都是复杂的，依赖于环境，并且警告会影响重要性。

“在基因组学中，研究和临床实践之间的界限正变得越来越模糊——很难决定‘这是研究还是临床实践?它更有可能是两者的混合体。一旦它变成了两者的混合体，通常就很难知道在那种特定的情况下，你要根据哪一套规则或治理结构(例如，研究伦理批准或良好的临床实践)来决定该怎么做。”

临床医生-平衡护理职责

临床医生和研究人员的职责略有不同。研究人员尊重参与者是否同意研究的自主权，而临床医生有照顾患者的义务。尽管双方都需要尊重患者或参与者的机密性，但在临床环境中，围绕这一点可能会有更大的紧张关系，因为患者是在寻求临床问题的答案，而不是参与无私的研究。再次，有警告-见上面Ruby参加的混合活动，临床研究。她的父母确实希望得到他们招募她的研究的反馈。

在征得同意的过程中，临床医生有专业责任讨论基因检测可能的结果和后果，包括它对患者家庭成员可能意味着什么，以及家庭成员可能必须被告知他们自己的风险。在极端情况下，这可能会泄露机密。Lucassen告诉我，通常情况下，患者会告诉他们的亲属，或者亲属可以被告知不会破坏某人信心的一般信息。

如果帕特丽夏不告诉她的孩子这样做的风险怎么办?这是非常不寻常的，但临床医生告诉帕特里夏的孩子他们有危险并不违法。“我对病人的责任是尽我所能保护他们的私人信息，”Lucassen说，“但我的保密义务不是绝对的。在任何临床情况下都没有。我可能需要违反保密协议是有一定原因的，那就是如果我能证明我能防止对另一个人造成重大伤害，而且总的来说，这种伤害比泄露病人的秘密对他们造成的伤害更大。”

但Lucassen补充道:“我认为在遗传学方面，我们通常不需要陷入信任的破裂。在这个例子中，如果我们没有得到帕特丽夏的同意，告诉她的孩子他们可能继承的遗产，那么我们可能会告诉他们，他们有遗传性疾病的风险。我们不需要告诉她的孩子关于帕特里夏的任何事情，我们可以只说，“我们有理由相信你患遗传性疾病的风险增加了。”对帕特丽夏，我可能会说:“我不会告诉任何人你的私人信息，但我可能需要告诉家人他们的家族风险。”

“所以这有点像接触追踪——我可以联系那些我知道有风险(并且能够联系到)的人，让他们知道他们有风险，而不解释我为什么知道。我不认为这是失信，即使孩子们继续推断他们可能从谁那里继承了一些东西。”

Lucassen教授告诉我，在这种情况下，临床医生和患者之间存在着有趣的差异，他们认为什么是正确的做法:

“我认为，实际上，公众比卫生专业人员有时更能理解基因检测的含义。

“我们的研究表明，卫生专业人员在保密方面往往相当严格，并表示他们的病人也希望他们这样做。这些卫生专业人员可能认为应该提醒亲属，但由于担心受到首发患者的影响，他们没有这样做。

“然而，大多数患者和公众会说，‘哦，天哪，如果我处于那种情况，我希望我的健康专业人员告诉我，或者我希望我的健康专业人员告诉我的亲属我是否有健康问题。’”

造成这种差异的可能原因是什么?

在Lucassen看来，这种差异是近几十年来医学越来越关注个体的结果，大多数专科专门处理面前的病人。随着基因医学的出现，医疗专业人员现在可以接触到基因检测结果，使他们意识到对患者亲属的潜在健康影响。“我们通常会要求患者与他们的亲属分享这些信息，但我们知道这通常不会发生，或者患者确实会要求我们为他们这样做。21^圣世纪医学还没有做好这种特殊接触追踪的准备。”

我们如何明确基因医学的职责?

Lucassen说:“我认为，越来越多的专业指导方针将敦促我们考虑家族保密方法，而不是个人保密。”

医疗保健专业人员如何解释这些指南的关键可能是跨学科的合作和讨论。

2001年，Lucassen联合创办了Genethics论坛-这是一个三年一度的多学科活动，其中英国卫生专业人员，医疗律师，伦理学家和其他感兴趣的方面，聚集在一起讨论他们在整个英国的遗传医学实践中遇到的伦理和/或法律问题。原本计划的一次性会议到目前为止已经变成了50多次，随着基因检测在医疗保健领域的应用越来越多，这种专业支持的继续似乎很重要。

“这些会议非常有趣，”Lucassen解释说，“因为特定的问题会反复出现，但往往有细微的差别和背景，所以每次我们都需要考虑如何解释专业指导或法律，并决定什么是管理这种特殊复杂情况的最佳方法。

“我们很早就意识到，对这些复杂背景问题的多学科讨论为卫生保健专业人员提供了支持，并有助于形成良好的实践。”

参考文献

1. 米德尔顿等人(2019)。医生是否有法律义务提醒亲属他们的遗传风险?《柳叶刀》杂志上。DOI:https://doi.org/10.1016/s0140 - 6736 (19) 32941 - 1
2. (2013)。预测和沟通:临床、研究和直接面向消费者环境中偶然和次要发现的伦理管理。华盛顿特区:总统生物伦理问题研究委员会。
3. 绿色等．(2013)。ACMG关于报告临床外显子组和基因组测序中偶然发现的建议。医学遗传学．DOI:https://doi.org/10.1038/gim.2013.73