如何更好地对神经康复进行分类?

神经系统疾病影响很大一部分人口¹大约47%的人同时有心理健康问题²．这些令人震惊的统计数字强调了建立一个强有力的框架来概念化神经健康状况的必要性。

国际功能、残疾和健康分类

《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)将神经系统疾病定义为三个核心级别^3.(见图1)。“健康状况”是指个人的临床体征和症状。“身体结构和功能”是指一个人的身体系统的功能能力。“活动”和“参与”是指一个人参与各种日常活动。在第三个层面，有环境因素，包括可能影响恢复的环境和个人方面;这些背景因素可能有助于或阻碍康复。

此外，ICF有四个关键的基本哲学原则。首先，ICF的目标是适用于所有社会文化背景下的每个人。其次，该框架关注的是个人从事有意义活动的能力，而不是他们的身体“缺陷”。第三，ICF使用中立的、非评判性的语言。最后，该框架更加强调环境因素对神经康复的影响，指的是功能的有意义的改善，最大限度地提高一个人从事所需活动的能力。

图1:ICF框架。

ICF的优点:

这一框架是对以前的国际缺陷、残疾和障碍分类(ICIDH)的重大进步。⁴．与ICIDH狭隘的“医学模式”方法相比，ICF认为“残疾”本质上是多因素的，因此“损害”可以在多个层面上发生。重要的是，这意味着恢复也是非线性的，可以发生在生物、心理、环境和社会层面⁵．这表明，恢复不一定要发生在生理层面，也不一定要回归到受损之前的自我。相反，康复包括建立一种新的生活方式，最大限度地提高患者参与活动的能力，并拥有有意义的生活。

ICF最具创新性的变化之一是承认环境因素对健康状况的影响。该框架强调，人的功能能力只是相对于他们所处环境的要求而“受损”^{6 ，7}．例如，一个爬楼梯能力下降的人只有在需要他们爬楼梯的环境中才会受损。因此，如果他们住在平房里，他们就不再受到损害。这种对健康状况概念化的转变可能看起来相对较小，但它包含了激进的含义，即临床医生可以通过改变个人的环境以及他们的生理来治疗健康状况。

另一项实际改进涉及ICF对运作各方面的全面覆盖。许多评估工具已经开发出来，以协助临床医生检查不同水平的功能。然而，这些广泛的检查清单可能是耗时的，这可能会对临床医生的效率、福利和表现产生影响^{8 ，9}．然而，功能能力的全面列表对临床医生非常有用，有助于避免临床错误，例如未能评估功能的特定方面。

ICF的局限性:

尽管ICF对神经康复有创新的方法，但它也有一些局限性。其中一个主要缺点涉及“参与”和“活动”之间的区别。虽然概念上不同，但这些功能方面通常有很大的实际重叠。这是因为一个人参与活动的能力往往与他们进行相关身体活动的能力交织在一起。实际的重叠导致临床医生在使用这些结构时存在差异，在“活动”和“参与”分类的功能能力上存在差异。¹⁰．当比较来自不同临床医生的数据时，这种不一致性带来了挑战¹¹．

此外，用于评估参与和活动的措施很少评估功能的所有方面。证据来自Chien等人(2014)，他们研究了16项参与措施，并报告称没有一项全面评估参与的所有方面¹²．Chang等人(2013)提供了进一步的证据，他们评估了参与措施对中风患者的疗效¹³．他们再次发现，没有一项测量方法能够完整地评估参与社区活动的程度。比较这些测量方法的证据也很少，因此很难确定某些工具是否比其他工具提供更好的测量方法¹⁴．制定适用于所有人口统计数据的活动和参与的全面和标准化措施至关重要。

关于框架的普遍性，特别是对儿童的普遍性，还有许多问题。Rune Simeonsson及其同事指出，环境因素在儿童时期的影响要比成年时期大得多，因为环境会影响发展，但ICF没有承认这一点¹⁵．此外，在成年期可能被认为是一种损伤的功能限制，在儿童期不一定被归类为损伤。例如，Simeonsson等人(2003年)强调，睡眠中断在儿童时期非常普遍，因此不一定被认为是一种健康状况，而在成年期则不是这样¹⁵．未来的研究需要开发能够评估出生时功能能力的工具。

另一个限制涉及测量ICF中详细描述的功能的各个方面。尽管ICF非常强调环境因素，但它往往无法评估患者在自然环境中的功能，而是依赖于临床环境中的评估。克服这一点并不容易，许多临床医生求助于询问个人在诊所以外的活动。然而，记忆是不可靠的，特别是对于那些患有阿尔茨海默病等神经系统疾病的人来说，这让人们对这种方法的有效性产生了怀疑。从与病人相处过的其他人(比如家庭成员)那里获得知识可能是有用的，因为他们经常在更自然的环境中观察到病人的功能¹⁶．

ICF包含了一个全面的“代码”列表，描述了功能的不同方面。然而，用于评估功能的措施很少与ICF中指定的代码直接对应¹⁷．在评估中，多个ICF代码通常构成一个问题的基础，这可能会导致在试图确定功能受损的精确方面时遇到困难。此外，虽然概念上不同，但许多准则在实际操作中有重大重叠。例如，Reed等人(2005)强调，ICF将“对话”和“讨论”区分为两种独立的能力，尽管在概念上是不同的，但这种区分的临床意义有限¹⁷．

总结:

总之，ICF代表了临床医生在理解神经健康状况和神经康复方面的一个重大飞跃。这一框架代表了对健康状况概念化的转变，并更多地考虑到它们如何受到社会政治环境的影响。然而，仍有许多改进需要改进，未来的研究对于实现这些变化至关重要。