死亡的诊断:研究能找到一个更好的方法来理解心理健康?
在第二次世界大战之后,科学革命改变了我们这个星球。火箭技术为我们的太空探索提供了一个蓝图。曼哈顿计划迅速加速我们使用粒子的能力——太微小的理解——释放出无限的力量和毁灭。第一台计算机开始暗示未来人类将不再是最强大的工具在我们的指尖。
在这些证据确凿的范式转换,改变发生在永远改变医学精神病学。
心理健康革命
这些变化都与全球和肆意破坏的影响。次世界大战提供了明确的证据表明,不良的心理健康状态不歧视;任何人,不论地位,可能症状由于周围的事件。这个概念并不是新的,但是大量的军事人员,估计近1100万年美国战斗人员的10%在二战,后来住院神经问题,要求字段适应作为回应,只关注照顾严重精神疾病。
其地震响应的一部分变化是203年医疗。这文档是威廉·c·门宁格准将,精神病医生一个有影响力的家庭的一部分,包括他的兄弟卡尔。医学203年来严重影响两个文档,指导精神病学诊断了半个世纪的第一版精神疾病诊断和统计手册(DSM)的第六版国际疾病分类(ICD)指数——首先是由世界卫生组织和管理第一个对非致命的疾病进行分类。
而这些文档将彻底改变在未来50年——精神分析理论剥离和无知分类同性恋是精神疾病切除——他们的影响力和规模扩大。到2000年,释放的dsm - iv的修订版本,叫做DSM-IV-TR,有365个不同的诊断,这一数字几乎减半时最新版本,第五版在2013年揭幕。
第五版的发布的时候,文本,作为主要的手册使用的精神病医生和临床医生诊断精神卫生条件,成为一个复杂而有争议的努力。的美国精神病学协会门宁格在1948年成为总统,DSM管理修正,这一过程涉及超过160个不同的临床医生的时间DSM - 5。在精神病学最终产品产生了很多争论,对可靠性和担忧规律正常的行为证明燃烧。主要批评者之一是有影响力的美国精神病学家艾伦弗朗西斯。弗朗西丝指责之前和之后的第五版出版,写他的担心,“数百万”正常的人思维模式可能被贴上“精神状态生病”。弗朗西斯,顺便说一句,椅子的过程了以前的版本的DSM。在精神病学,取悦每个人都成为不可能完成的任务。但在这场辩论中,一个新兴新提案,旨在一样革命门宁格的医疗203近70年之前。
“心理健康研究停滞不前”
dsm - 5被开发来帮助临床医生,真正需要支持的领域,说前国家精神卫生研究所(NIMH)代理主任布鲁斯·卡斯伯特,是实验室探索精神疾病的起源——一个叫做精神病理学的研究领域。“心理健康研究停滞不前,”他说。当时,研究建议依靠临床医师诊断手册一样。虽然这些工具已经被证明是令人满意的——如果离完美还很远——组织复杂的病人群体,他们与现代研究实践。
Thomas Insel NIMH的时任认为诊断类别的新兴临床遗传学和神经科学的研究结果。诊断类别的边界,故意模糊,以便临床判断,产生表面上相似组病人的反应完全不同的治疗方法。虽然抗抑郁药物化合物可靠地收益约25%的病人使用安慰剂不会好转,a第三显示难治性抑郁症的患者,不应对药理干预。
Insel设想未来的研究,而不是包括所有病人诊断为一个特定的障碍,将分层样品使用预先确定的大脑回路和特定的遗传特征。
卡斯伯特指出,癌症研究作为一种模式的例子。字段的位置一旦分组癌症只要受影响的器官,子类的癌症现在监视他们对免疫疗法和特定的反应基因突变。在一些西方国家,这种更有选择性的方法已经癌症生存双在过去的40年。心理健康研究类似的方法可以产生改善我们的心理健康治疗吗?
Insel计划的结果被称为是一个框架研究领域的标准(出来)可视化的一个矩阵(图1)。RDoC的复杂结构的复杂性反映了系统的研究。它打破了精神疾病对大脑的影响为6域——包括认知系统、积极的价-响应有益的刺激,如奖励-和负价引起恐惧或悲伤的反应情况。出来然后工作人员与探索这些系统在不同级别的生物,从遗传学和分子行为和自我评估,鼓励研究人员加入心理构造这些行为背后的大脑回路。”的一个例子是犒赏活动,与腹侧纹状体,”卡斯伯特说。“我们可以一起把所有这些不同的方式看待心理健康。“此外,RDoC的要求研究人员将患有轻微或亚临床症状纳入研究中,将精神疾病的频谱扩展到“正常运行”。
十年的进展吗?
NIMH RDoC的正式公布的2013年。经过近10年,说保罗Holtzheimer精神病学家和教授Geisel医学院的精神病学和手术达特茅斯学院,仍然是一个“基本紧张”。
Holtzheimer研究坐在尖端交叉的神经科学和精神病理学。焦点之一是电子神经调节,低电流和磁场是用来改变神经元的火。这种魅力Holtzheimer举行了自1990年代末,当他在工作海伦梅贝格现在,伊坎医学院的神经学教授。梅贝格之前发现了,使用开发神经影像技术,如何以前隐藏在难治性抑郁症患者的大脑区域。”她开始显示这个特定的大脑区域,工作亚属扣带,似乎参与难治性抑郁症具体地说,”Holtzheimer解释道。梅贝格显示电极的植入大脑深处可能产生在某些难治性抑郁症患者的临床益处。
二十年后,Holtzheimer继续使用种类越来越丰富的神经刺激技术,如经颅磁刺激(TMS),充斥着磁场的魔杖举行在大脑区域和神经反应监测,探索精神疾病。作为研究的副主任创伤后应激障碍中心,Holtzheimer一直专注于战争老兵的大脑如何变化,相同的利基动机的形成医学203年之前。
Holtzheimer,研究设计在他的领域实现之前RDoC意味着重要的问题无人接听。探索抑郁症,科学家将不得不选择一个的一些临床定义条件和发现志愿者的标准。说:“有识别Holtzheimer,“有某些症状,如焦虑,出现在很多不同的诊断。但有很少的研究真正transdiagnostically看着这些症状。”
“精神分裂症患者存在抑郁症状,患者创伤后应激障碍(PTSD)和强迫症。我认为抑郁症可能是代表最后共同通路的大脑内部,”Holtzheimer解释道。通过限制试验“萧条”的人诊断为重度抑郁症,没有其他的事,他认为精神病学可能会限制了研究的范围。
强调Holtzheimer出来,释放人员从这个诊断隧道视野。它使得他们看人们是否经历,例如,快感缺乏(流失严重的快乐),有相同的大脑迂曲底层特定症状——不管是否已经诊断为抑郁症,恐慌症、创伤后应激障碍或确诊。Holtzheimer说,RDoC的方法,还对许多退伍军人,他认为他们已经用几种不同的精神病诊断标记。
“当你真的跟病人说话,你看到他们可能有一个正常的大脑是在这些不同的方式表达自己,”他解释说。说,“我们给他们这些诊断边缘性人格障碍,但从根本上讲,你可以退一步说,好吧,这只是一种情绪失调。”
一个分裂的领域
即使RDoC的可以帮助研究人员,研究人员是否的问题想要框架的援助仍然悬而未决。NIMH,卡斯伯特筹备一个小的单元,建议研究者RDoC的他们的研究设计方法。这个实现远不是强制性的,然而,关注部门的转化研究的努力。“大约40%的我们的资助(在这方面)涉及RDoC的以一种方式或另一种方式,”卡斯伯特解释道。也许令人惊讶,NIMH的大多数研究仍锁定RDoC的诊断系统曾试图转变。Holtzheimer,这表明是一个固执的心态在一些授予的身体。“变得复杂,研究部分在NIMH——组织审查助学金和确定优先级的研究,仍然认为诊断,”他解释说。
卡斯伯特承认有“不同意见”研究是如何进行在NIMH但重申,该机构的政策仍不拒绝任何资助,即使是那些仍然纯粹基于DSM的原则。
如果有分歧在NIMH RDoC的效力,Holtzheimer提到的“张力”是明显在更广泛的领域。“我认为有很多RDoC的阻力,”说卡西的骨头研究助理教授专门从事在新墨西哥大学的临床心理学。“这不是所有有用的给我们具体步骤如何实现其战略目标。”
框架的缺陷?
一些推迟更加明显。一个评论发表的克里斯托弗•罗斯和拉塞尔·马戈利斯精神病学和行为科学教授约翰霍普金斯大学,几个批评RDoC的水平。虽然方法有“理解正常的人类的心理价值,”写罗斯和马戈利斯,“最严重的心理疾病…我们认为RDoC的概念上是有缺陷的。”
两人的主要批评是,RDoC俯瞰根本性的变化的心理健康谱方法是大脑中是独一无二的某些疾病。他们还描述出来是一个自上而下的方法,研究在关注大脑功能之间的联系,子系统和电路,已成为与医学模型。系统的卡斯伯特反对这种观点。“我们问什么关于机制的基本科学告诉我们,然后我们可以建立在转化研究吗?”。对我们来说,这是自下而上的,”他说。
这两个观点表明精神病理学的多个学科竞争的关系。大脑的看似无限的复杂性意味着,做错的事情,它可以从计算研究,分子流行病学、行为和许多其他的观点。如果一些精神病医生拒绝RDoC neuroscience-first组织方法的研究努力,其他人,像骨头一样,试图导航相结合的新路径RDoC的原则。
精神病理学的第三条道路
骨骼的研究围绕上瘾,一个领域我们理解神经解剖学和行为之间的联系近年来飞速发展。然而,骨头一直沮丧的dsm - 5的定义条件像酒精使用障碍,她认为不精确和不感兴趣探索任何潜在的生物学。
考虑DSM的起源,几乎没有一个惊喜——他们是临床工具,不是研究手册。“DSM,他们真的想要想出一个方法,这些症状可以很容易地评估不同类型的供应商,是可靠的和可以观察到的。你可以得到自我报告信息从别人对这些后果或这些症状。我们退一步说,哇,这些后果或“症状”可以由其他东西在别人的生活中,不仅是他们的酒精或药物滥用,“骨头说。
从这些观察,骨头已经开发了病因学的,基于理论的,个体发育的层次(ETOH)框架。ETOH是基于机械的理解,包括域,子域和组件。不出所料,骨头和她的合著者显式引用RDoC的设计。但是她说ETOH能够更密切观察成瘾中的独特的挑战。
骨头不是第一个尝试提炼出来以这种方式——neuroclinical方法被称为上瘾Neuroclinical评估(ANA)已经由研究人员酒精滥用和酒精中毒研究所。但骨头相信她的方法可以改善在这以前的倡议:“(ANA)是基于一个主要关于上瘾的理论,以及它如何发展。我想退一步和更广泛的看文献,试图解决这个更系统地没有任何忠于一种理论,”她说。
更具体的方法产生了几个有趣的见解。“我们真的认为负面情绪是关键,”解释了骨头。一些文献中我们看到,功能障碍在这个领域真的预测多好一个人的复苏。”
死亡的诊断?
出来是正确的使用,那么,可能为一组指导原则,指导研究人员在新思考我们的心理健康和具体方式,以前被忽视。这一过程可能发生,最后,不使用RDoC矩阵本身。
然而,对于一些字段,罗斯和马格里斯的怀疑可能最终被证明是正确的。Holtzheimer,尽管支持出来为自己的抑郁症的研究,认为一些精神疾病可能超出了框架链接的能力:“我认为的一些更复杂的症状,这有点不太清楚。幻觉。有人患有双相情感障碍产生幻觉的上下文中是躁狂发作和精神分裂症患者不断产生幻觉——也许是一样的生物在这些组织和可能是非常不同的。我们没有一个好的方法解决这一观点,”他说。可能需要研究证明RDoC值得这些复杂的问题可能是巨大的,昂贵的,面对的敌意从格兰特面板,不太可能委托,Holtzheimer总结道。
“DSM和ICD建立,和障碍所以具体化,人们认为他们是真正的疾病。”~Bruce Cuthbert, former acting director of the NIMH
如果出来,或者一个RDoC-like方法,最终能团结派别在心理健康研究,下一步会是什么样子?它会导致精神疾病是如何发生变化在临床诊断,不仅仅是在实验室中如何调查?
卡斯伯特,是敏锐地意识到任务的这种努力将涉及:“DSM和ICD建立,障碍是具体化,人们认为他们是真正的疾病。要花很长时间领域逐渐转向自己的点子和想法不同,和那些用于诊断的临床医生只要在办公室面试。但当我们继续前进,我们会看到变化的实际诊断手册,DSM和ICD。增加共识的领域,这些异构的障碍需要以不同的方式理解将渗透到临床手册,这反过来将有助于推动临床实践,”他说。
但卡斯伯特也看到乐观的理想RDoC开始在意想不到的地方。他强调欧盟创新药倡议的精神评级使用中间分层标记(棱镜)项目的“范例”RDoC的原则在实践中。项目的关注社会退缩导致的发展可量化的生理参数对这种行为在精神分裂症相关,抑郁,甚至老年痴呆症。
回到美国后,对DSM的依赖诊断可能难以转变为一个更加愤世嫉俗的原因。虽然Holtzheimer承认,在实践中,许多临床医生开出基于症状,给予抗抑郁药的人报告抑郁的症状,即使他们不满足的条件,他还说,在一个会话,病人将来诊断。保险公司将不包括由临床医生提供的服务,除非病人诊断。“很多诊断在美国和加拿大是由货币的需求,如果你会得到支付,需要有一种诊断,“Holtzheimer说。即使RDoC最终主导研究方法进入心理健康,美国1.1万亿美元的医疗保险行业可能确保诊断的死亡仍是一段时间。
